Más allá de la paridad-Cuidado de la Salud Mental y Adicciones en el marco del ACA

 

 

 

Perspectiva

Más allá de la paridad – Cuidado de la Salud Mental y Adicciones en el marco del ACA

Colleen L. Barry, Ph.D., y Haiden A. Huskamp, Ph.D.
N Engl J Med 2011; 365:973-975 /15 de Septiembre de 2011

La promulgación de la Paridad de Salud Mental y Adicciones Ley de Equidad en el 2008 fue la culminación de un esfuerzo de décadas para mejorar la cobertura de seguro para la salud mental y tratamiento de la adicción. Aprobación de la ley constituye un primer paso crítico para acercar la atención a las personas con trastornos de salud mental y la adicción, incluyendo depresión, ansiedad, psicosis y el abuso de sustancias y la dependencia – en la corriente principal del sistema de atención médica de los EE.UU. por la paridad que requiere de la cobertura (beneficios para los salud mental y abuso de sustancias, a menudo se refiere colectivamente como “salud mental”, que son equivalentes a todos los demás beneficios médicos y quirúrgicos). Ahora, la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) tiene el potencial de afectar a la financiación y prestación de cuidados de salud mental y la adicción aún más profundamente.

Principales disposiciones de la ACA son prometedores para la mejora de problemas de larga data y acceso a la fragmentación del sistema que afectan el bienestar de las personas con trastornos de salud mental o de adicción. Las expansiones de Medicaid, el mandato para que los empleadores ofrezcan seguros, la creación de intercambios de seguros de salud con subsidios para personas de bajos ingresos y otras reformas se espera que resulten en la cobertura de por lo menos 3,7 millones de personas actualmente sin seguro con enfermedades mentales graves y muchos más con menos necesidades graves para la salud mental y tratamiento de la adicción. 1 La ACA va más allá de los requisitos de la ley federal por la paridad obligatoria que los planes de referencia de Medicaid (es decir, las opciones alternativas de planes creados en virtud de la Ley de Reducción del Déficit de 2005) y planes operativos a través de la basadas en el estado intercambios de seguros cubre los servicios de salud mental como parte de un paquete de beneficios esenciales.
Igualmente importantes son los de la ACA sistema de entrega de las reformas que podrían ayudar a tratar desde hace mucho tiempo la fragmentación del sistema. La falta de integración entre la atención primaria y atención especializada de salud mental y falta de coordinación para los pacientes con coexistencia de trastornos mentales y adicciones son endémicas de nuestro sistema de entrega y se ven agravados por los métodos de pago vigentes. La falta de coordinación tiene un precio alto. Las personas con enfermedades mentales graves tienen mayores tasas de otras enfermedades y mueren antes, en promedio, que la población general, principalmente por afecciones tratables asociadas con factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, abuso de sustancias y atención médica inadecuada. 2 y la salud mental y los trastornos de la adicción a menudo no reciben tratamiento en atención primaria.

El énfasis de la ACA en los modelos de atención integral, incluidos los centrados en el paciente hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención (ACOS), es una promesa para mejorar la coordinación y la calidad de la atención. El sentido común (así como las pruebas) sugiere que es esencial para dirigir los esfuerzos de integración en los puntos donde los pacientes interactúan con el sistema de salud. Eso significa hacer un mejor trabajo de detección y tratamiento de salud mental y trastornos de adicción en el sector de la atención primaria – y de abordar las necesidades médicas de las personas con enfermedades mentales graves en el sector especializado de salud mental. Existe una amplia evidencia sobre la manera de proporcionar tratamiento de alta calidad para la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias en la atención primaria, a largo plazo los estudios de resultados han puesto de relieve las funciones esenciales de gestión de la atención, la consulta de especialidad, y el apoyo a la decisión. 3 pruebas se dispone de menos en la mejora de la coordinación de atención para las personas con trastornos de salud mental discapacitante o la adicción, que probablemente sería mejor servido por un centro médico en el sector especializado de salud mental, aunque algunos enfoques prometedores se están desarrollando en la Administración de Salud de Veteranos y en otros lugares. 4

La ACA trabaja con numerosas innovaciones destinadas a mejorar la integración dentro de Medicaid. La ley creó una Medicaid “salud en el hogar” opción para las personas con múltiples enfermedades crónicas, incluyendo aquellos con trastornos de salud mental o adicción, que pagará por los servicios que tradicionalmente no han sido reembolsables. Tecnología de gestión de la atención, promoción de la salud, la atención hospitalaria post-transición, derivación a los servicios de apoyo social, y la información (TI) para vincular los servicios en conjunto serán reembolsados en un 90% la tasa federal de juego durante los primeros 2 años después de que una casa de salud se ha establecido. La ACA autorizó $ 50 millones en el año fiscal 2010 y los fondos adicionales a través de año fiscal 2014 para el Abuso de Sustancias y Salud Mental de la Administración de Servicios para proveer “co-ubicación subvenciones” para integrar los servicios para adultos con enfermedades mentales y condiciones médicas coexistentes dentro de la comunidad basada en la salud mental los centros de tratamiento. La ley realizado mejoras en el 1915 de Medicaid (i) el Estado renuncia a la opción, la ampliación de capacidad de los estados para prestar servicios en el hogar y basados en la comunidad (por ejemplo, tratamiento de día y rehabilitación psicosocial) para poblaciones específicas, incluyendo aquellos con enfermedades mentales graves que lo haría ser incapaz de vivir en la comunidad sin estos servicios. Otra iniciativa proporciona fondos para la mejora de la capacidad de los centros de salud federalmente calificado para proveer atención de salud conductual.

En virtud de los seguros privados, los sistemas integrados de entrega, como ACO mejor podría alinear los incentivos financieros para apoyar la coordinación. En teoría, el paquete de pago, los modelos se pueden financiar las pruebas basadas en servicios de salud mental y las adicciones que no son típicamente pagadas por el seguro privado, tales como la gestión de la atención crónica.Compartir el riesgo de ajuste y el riesgo será fundamental en la fijación de las tasas de pago incluido, para el ACO, para atemperar los incentivos para evitar que los pacientes con trastornos de salud mental o de adicción, que típicamente tienen mayor al promedio de los costos de atención médica. Para facilitar la integración, una perspectiva de salud mental deben ser incluidos en el gobierno de ACOs. Del mismo modo, el liderazgo en el desarrollo de bien investigados, las medidas de rendimiento estandarizados para recompensar la entrega de atención de alta calidad de salud mental dentro de ACO será fundamental.

A pesar de la ACA es una enorme promesa para mejorar el acceso y la reducción de la fragmentación de las personas con trastornos de salud mental o adicción, sigue habiendo muchos retos. Algunos grupos que no tengan acceso a la cobertura de salud del comportamiento, incluso después de la ACA se lleva a cabo, los cuales incluyen a las personas en los planes patrocinados por el empleador que no ofrecen beneficios de salud mental y las personas que no son elegibles para las ampliaciones de cobertura (por ejemplo, los inmigrantes indocumentados). Ante la perspectiva de un menor número de personas sin seguro médico, los estados y el gobierno federal se verá tentado a reducir la financiación directa (no Medicaid) de servicios de salud mental, particularmente a la luz de los recortes a los gastos discrecionales que fueron negociadas en el marco de la reciente deuda techo de acuerdo. Estos fondos representan una parte mucho mayor del gasto de salud mental que lo hacen de los gastos de salud en general (por ejemplo, el 52% de tratamiento de abuso de sustancias frente al 11% de la atención de la salud en general, véase el gráficoLos porcentajes de gastos de EE.UU. en el Cuidado de la Salud Mental, Abuso de Sustancias, y todos los cuidados sanitarios que fueron cubiertos por distintos tipos de pagadores, 2005. ), y los recortes drásticos podrían poner en peligro la viabilidad de los proveedores de red de seguridad. Será fundamental para preservar de servicio directo de dólares para financiar la atención para el resto de asegurados y de los servicios basados en la evidencia, tales como el tratamiento asertivo comunitario (un modelo de prestación de servicios la participación de las 24 horas, el tratamiento individualizado, rehabilitación y servicios de apoyo en el comunidad) y empleo con apoyo, que no se suelen reembolsar, pero puede mejorar el bienestar de las personas con trastornos más graves.

La separación histórica de la salud mental y tratamiento de la adicción del resto de la medicina también plantea enormes desafíos a la integración. No está claro cómo la reforma de salud afectará a la práctica generalizada de “forjar” los beneficios de salud mental, que puede reducir los incentivos de los planes de salud para disuadir a las personas con trastornos de salud mental o adicción de matricularse, pero al mismo tiempo refuerza la fragmentación del sistema. Los proveedores de la atención de la salud, que son desproporcionadamente en solitario y en pequeños grupos profesionales y han quedado a la zaga de otros especialistas en la adopción de TI, 5 tendrá que hacer cambios para sobrevivir en este nuevo entorno, incluyendo el desarrollo de las capacidades de TI que faciliten la integración y, en algunos casos, empezando a adoptar facturación de tercera persona. La decisión de excluir a los proveedores de atención de salud del comportamiento de los incentivos en Tecnología de Información de Salud 2009 para la salud económica y la Clínica (HiTech) Ley significa que esta transformación es conseguir un inicio más tarde de lo ideal. Las futuras inversiones de TI en este sector será fundamental.
Después de tantos años de lucha para decretar la paridad federal, algunos defensores de unas expectativas desmedidas de lo que esta política podría lograr. Sin embargo, la promesa de paridad nunca iba a curar todos los males del sistema. Su contribución real es aumentar la protección financiera, en particular para las personas con las enfermedades más graves, mediante la eliminación de límites en los beneficios que el acceso restringido y la vulnerabilidad económica mayor. Su paso fue un primer paso importante. La ACA – con su énfasis en ampliar la cobertura y mejorar la calidad mediante la mejora de la integración – que constituye el siguiente paso lógico a seguir.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
En este artículo (10.1056/NEJMp1108649) fue publicado el 17 de agosto de 2011, en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore (CLB), y la Harvard Medical School, Boston (HAH).
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Drunk Driving,la conducción distraída,el moralismo,y Salud Pública

 

 

Perspectiva

Drunk Driving, la conducción distraída, el moralismo, y Salud Pública

Fuente: http://www.nejm.org

Barron H. Lerner, MD, Ph.D.
N Engl J Med 2011; 365:879-881 08 de septiembre 2011
Artículo
Referencias

En 1980, Candy Lightner, pronunció un discurso acerca de una niña de 13 años de edad, quien fue asesinado por un conductor ebrio con varios arrestos previos por manejar intoxicado (DWI). Terminó diciendo: “Esa niña era mi hija.”

“El público se quedó sin aliento,” Lightner informó más tarde. “La prensa dio un salto y corrió hacia la puerta para llamar a los fotógrafos. Pandemonium estalló “. 1 Lightner había puesto en marcha una de las primeras salvas del movimiento anti-alcohol al volante. La organización comenzó, Mothers Against Drunk Driving (MADD), se convertiría en una organización de defensa de alto perfil.

Hoy, sin embargo, conducir ebrio compite por la atención de rabia por exceso de velocidad por carretera, conducir drogado, conducir con sueño, y mensajes de texto y el uso del celular al volante. Los funcionarios de salud hablan de la unificación de estos problemas bajo el paraguas de la mejora de la seguridad del tráfico, potencialmente mezclan la pasión moral de la lucha contra el alcohol al volante con las estrategias de activismo de base epidemiológica para salvar vidas en las carreteras. La comprensión de la historia de los esfuerzos para prevenir accidentes automovilísticos pueden iluminar los beneficios y limitaciones de diferentes enfoques y sus posibles sinergias.

Desde la introducción del automóvil a finales de 1800, por conducir ebrio ha sido criticado. En 1904, un escritor de la revisión “relacionados con el alcohol los accidentes que ocurran a los vagones de automóviles”, comentó que “borrachos y bebedores moderados son los más incapaces de todas las personas para conducir los carros de motor.” 2
Sin embargo, a pesar de bien publicitados choques, el desarrollo de dispositivos de medición de alcohol en la sangre y el paso de las leyes de DWI, resultó difícil movilizar a una cruzada contra la conducción en estado de ebriedad. Se hizo especialmente problemática después de la prohibición fue derogada en 1933, los científicos comenzaron a caracterizar el alcoholismo como una enfermedad más que un pecado, y la publicidad equipara cada vez más con la bebida como los suburbios creció después de la Segunda Guerra Mundial, la popularidad de los automóviles rápidos vino “buena vida”. para rivalizar con el del alcohol. Aunque no hay un abogado por manejar ebrio, EE.UU. promovió la cultura.
Póster por Robert Lachenmann para el progreso de trabajos de la Administración Federal Art Project, 1937.
Uno de los primeros científicos para el estudio de conducir ebrio en realidad lo vio, ya que sólo uno de muchos colaboradores de muertes en las carreteras. William Haddon, Jr., también impulsó Detroit para hacer coches más seguros, los municipios para eliminar los peligros de la carretera y los conductores y pasajeros usen cinturones de seguridad. Su “matriz” era un modelo epidemiológico que buscaba cambiar las conductas individuales y los factores ambientales antes, durante y después de los accidentes.Haddon se convirtió en el primer administrador de la Oficina Nacional de Seguridad Vial después que el Congreso aprobó la Ley de Seguridad Carretera 1966. En un informe de 1968, por conducir ebrio, Haddon y Benjamin A. Kelley estima que el alcohol estuvo involucrado en 800.000 accidentes al año y dio lugar a 25.000 muertes. Hicieron un llamamiento a los esfuerzos de publicidad mayores y más estrictas leyes de alcohol en sangre, y más castigos fiables para los conductores ebrios.
Sin embargo, una campaña de control dinámico no surgió sino hasta una década más tarde, inspirado no por intervenciones de salud pública, sino por la investigación de periodista Doris Aiken de las 1977 muertes de dos adolescentes en Schenectady, Nueva York, causados por un conductor ebrio. Aiken descubrió que los conductores ebrios de rutina recibió golpes en la muñeca, ni siquiera cuando mataron a alguien o había sido arrestado antes. Sus víctimas fueron vistas como haber estado en el lugar equivocado en el momento equivocado, después de todo, de conducir ebrio accidentes fueron considerados como “accidentes”. Aiken fundó una organización llamada Retire los conductores intoxicados (RID).
Tres años más tarde, Lightner, un agente de bienes raíces de California, formada MADD a su hija Cari, caminando por la orilla de un camino a un carnaval, fue asesinado por un conductor con cuatro anteriores arrestos de DWI, entre ellos uno tan sólo 2 días antes. Un oficial de policía dijo Lightner que el culpable probablemente no iría a la cárcel, diciendo: “Así es como funciona el sistema.” 1
Aiken y Lightner se convirtieron en activistas apasionados, y sus organizaciones se extendió rápidamente en todo el país. Haciendo hincapié en los derechos de las víctimas, sus miembros se sentó en las audiencias de la corte, “marginado” jueces indulgentes y fiscales, llevaron a cabo protestas y legisladores acosado para pasar leyes más duras. Estos grupos fueron descaradamente moralista, el despliegue de historias trágicas para corregir las injusticias. Aversión a la noción de los conductores ebrios que ponen en peligro las vidas de personas inocentes, que trabajaban para reemplazar el “One for the Road” mentalidad con la convicción de que “amigos no dejan que amigos manejen borrachos”. 3
Y entre 1980 y 1985, estados aprobaron más de 700 nuevas leyes de conducir ebrio. Los conductores ebrios, anteriormente considerados como rebeldes o figuras de historietas, se había convertido en proscritos. En 1985, el número anual de muertes atribuidas a los Estados Unidos por conducir ebrio se había reducido a 17.000.
Pero los críticos de la RID y moralista de MADD, la filosofía de la ley y el orden argumentó que los castigos no eran más rígidas medidas de disuasión eficaces y afirmó que los grupos eran “neoprohibitionist”, se opuso no sólo a conducir ebrio, pero sí beber. También afirmaron que la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) sobreestimado el número de muertes por conducir ebrio, ya que el mero hecho de que un conductor que se estrelló tenía alcohol absorbido no prueba la causalidad. 3
Más recientemente, los activistas han bajado el tono de su indignación moral y buscó un enfoque parecido a una campaña de salud pública. Ellos apoyan las intervenciones científicamente demostrado para reducir las muertes de conducir ebrio, incluyendo la revocación de licencia inmediata, controles de alcoholemia, y leyes de tolerancia cero para los conductores adolescentes.Además, señaló que más de 10,000 estadounidenses cada año siguen muriendo en accidentes relacionados con el alcohol, los activistas y funcionarios del gobierno están la promoción de tecnologías, tales como bloqueos de encendido, que impiden a las personas conducir ebrio en lugar de tratar de persuadirlos para que cambien su comportamiento.
Por conducir ebrio el control también se vio afectada por un artículo de investigación 1997 la estimación de que el uso de un teléfono celular mientras se conduce es tan arriesgado como tener un nivel de alcohol en sangre de 0,08%, el límite legal. 4 medida que la tecnología del teléfono celular mejorada, mensajes de texto mientras se conduce, lo que requiere teniendo los ojos de uno de la carretera, también se convirtió en una preocupación importante. El nuevo término “conducción distraída” abarca muchos de los comportamientos que distraen la atención de la conducción, lo que dificulta el conocimiento y el rendimiento y el riesgo cada vez mayor.
La trayectoria de activismo contra la conducción distraída que se ha hecho eco de la lucha contra el alcohol al volante activismo. Los medios de comunicación ha cubierto historias trágicas, como el accidente de 2007 en el estado de Nueva York en el que un conductor adolescente distraído por su teléfono celular se suicidó, y cuatro compañeros de clase por la conducción en un sentido contrario tractor-remolque. Anuncios de servicio público advierten que 5000 estadounidenses mueren cada año debido a los conductores que no prestan suficiente atención a la carretera. Una vez más, los activistas y el público que dependen de oprobio moral para elevar la conciencia, un hombre, por ejemplo, escribió que los verdaderos culpables de la crisis de 2007 fueron “los padres con muerte cerebral que permiten a un niño conducir su camioneta, mientras que tener un teléfono en el vehículo “.
Todavía oímos acerca de conducir ebrio cuando las celebridades son arrestadas por DWI, pero la atención se ha desplazado en gran medida a la conducción distraída. Así como cirujano general C. Everett Koop, organizó un taller sobre conducir ebrio en 1988, el Secretario de Transporte, Ray LaHood, convocó a una conferencia sobre la conducción distraída en 2009. Y 32 estados han prohibido enviar mensajes de texto detrás del volante. ¿Qué lecciones se mantenga la cruzada antes de la más reciente?
En primer lugar la indignación moral, aunque a menudo se considera inadecuado para las campañas de salud pública, puede hacer que el público para apreciar los riesgos de ciertos comportamientos comunes. Pero las apelaciones morales no influirá en todo el mundo y puede dar lugar a una reacción violenta. Por lo tanto, la promoción de elementos de disuasión tecnológicas puede producir beneficios adicionales. Empresas de comunicación inalámbrica, por ejemplo, se están desarrollando dispositivos que desactivan los teléfonos de los conductores cuando están en los coches en movimiento, y esas innovaciones deben ser alentados.

Además, tiene sentido para unir a las campañas de lucha contra las diversas causas de accidentes automovilísticos. En el espíritu de William Haddon, organizaciones tan diversas como la NHTSA, el Instituto de Seguros para Seguridad en las Carreteras, la Junta de Investigación del Transporte, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, y la Asamblea General de Naciones Unidas están desarrollando programas integrales, incluyendo el diseño vial; fabricación de vehículos más seguros, mejor regulación de los comportamientos, incluyendo el uso del cinturón de seguridad, el apoyo político más coherente y esfuerzos de publicidad y las evaluaciones sistemáticas de las intervenciones de los conductores. la eficacia 5

Es cierto que esas campañas no tienen el atractivo emocional de los esfuerzos anteriores para liberar las carreteras de conductores que voluntariamente ponen en peligro las vidas de otros. Sin embargo, dados los límites de la moralización, vale la pena probarlo si un enfoque multifacético de la salud pública puede detener a una minoría de los conductores de hacer la vida innecesariamente peligroso para el resto de nosotros.
Formas de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde Columbia University Medical Center, Nueva York.